Ingresos ajustados modificados estimados para el año en curso

He proporcionado voluntariamente la información en esta hoja a CHAMP dba Customized Health And Medicare Plans para ayudar en la elección de planes de salud individuales. Estoy siguiendo sus consejos sobre los planes de salud que mejor atenderán mis necesidades. Acepto recibir mi recomendación personal, sin costo ni obligación, y además autorizo a un agente de ventas con licencia a comunicarse conmigo por teléfono, mensaje de texto, correo electrónico o correo postal, si es necesario. Esta información, proporcionada a Customized Health And Medicare Plans, no debe utilizarse para ningún otro propósito que no sea la selección de mi (s) plan (es) de salud. Entiendo que no estoy obligado a aceptar su recomendación. Al devolver este formulario, autorizo a un agente autorizado de Customized Health And Medicare Plans a comunicarse conmigo con respecto a mis necesidades de atención médica.